Stenose spinale lombaire

Signes & symptômes

Les patients atteints de sténose spinale se plaignent habituellement de douleurs dans les jambes, parfois jusque dans les pieds, douleurs qui sont généralement aggravées par la marche (claudication). Ces douleurs sont souvent bien calmées quand le patient s’assoit ou lorsqu’il se plie vers l’avant. Dans la majorité des cas, le patient se plaint également de douleurs lombaires qui peuvent parfois être assez intenses.

Lors de compression nerveuse importante, les douleurs peuvent être associées à une diminution de la sensibilité, voire à une faiblesse dans les jambes (déficits neurologiques).

Dans de très rares cas, le patient pourra présenter une incontinence (surtout pertes des urines). Ceci représente une urgence chirurgicale et le malade devra consulter immédiatement.

Qu'est-ce que c'est?

La sciatique est généralement occasionnée par une irritation du nerf à sa sortie de la colonne vertébrale lombaire (racines nerveuses).

La sténose spinale est une pathologie liée au vieillissement, donc fréquente à partir de la 6ème décade de vie. Elle a été décrite pour la première fois il y a seulement une soixantaine d’années, probablement grâce à l’amélioration des moyens radiologiques à disposition. Elle consiste en une diminution du calibre du canal rachidien, le tunnel offrant passage aux structures nerveuses à l’intérieur de la colonne vertébrale, ce qui entraîne leur compression progressive. La maladie porte sur des troubles dégénératifs aussi bien du disque intervertébral que des facettes articulaires entraînant leur déformation, l’épaississement des tissus qui les composent et des excroissances osseuses.

Cette pathologie peut porter sur un ou plusieurs étages de la colonne lombaire, avec des atteintes le plus souvent à des degrés de gravité différents. Dans certains cas, la sténose spinale peut être associée à une instabilité segmentaire (mobilité accrue entre 2 vertèbres) ou à une déformation de la colonne lombaire sous forme de scoliose.

Facteurs de risques

• Les accidents avec le dos, parfois même de faible intensité, surtout si intervenant à répétitions.
• Certaines activités sportives trop intenses, surtout si effectuées sans préparation adéquate.
• Des contraintes axiales (verticales) à répétitions, effectuées de façon trop intenses (jogging sur surface dure, sauts à ski, soulever des poids, etc.)
• Une mauvaise hygiène du dos spécialement au travail, de mauvaises positions assises. Une surcharge pondérale.Une mauvaise condition physique et en particulier une pauvreté de la structure musculaire souvent liée à l’âge.
• Les professions sédentaires.La chirurgie discale antérieure.Les fractures de dos.

Depistage & Diagnostic

Lors de l’examen médical, on essaiera de définir l’origine anatomique des plaintes du patient, tout d’abord par un historique (discussion sur le caractère de la douleur, son début, ce qui l’améliore et ce qui l’empire) ainsi que par un examen du patient même portant surtout sur le bas de son dos et sur un examen détaillé de ses jambes. Un examen neurologique pourra également être nécessaire à ce point.

Le patient pourra aussi bénéficier d’examens radiologiques portant sur des radiographies conventionnelles, un CT-Scan ou encore mieux, de nos jours, un examen IRM.

Des douleurs aux jambes semblables à celles de la sténose spinale peuvent aussi être occasionnées par une mauvaise circulation artérielle dans les membres inférieurs. Des examens pour exclure une obstruction des artères pourra donc être nécessaire dans le bilan préopératoire.

Traitements

Auto traitement

En l’absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire, incontinence urinaire), le malade peut entreprendre son traitement:

• Diminution de l’activité physique, repos
• Position couchée, un coussin sous les genoux
• Médicaments anti-douleurs et anti-inflammatoires en vente libre

Traitements médicaux

La présence de troubles dégénératifs lombaires avec protrusion discale ou sténose spinale que l’on met en évidence sur les radiographies ou sur une IRM ne représentent en soit pas une indication pour un traitement chirurgical à moins que l’on puisse démontrer que la cause des plaintes soit assez sévère pour nécessiter un tel traitement.

Si possible, un traitement conservateur et donc non chirurgical, sera toujours recommandé dans un premier temps. Celui-ci comprendra une modification de l’activité physique, voire sa diminution, des médicaments anti-douleurs et anti-inflammatoires, de la physiothérapie et si nécessaire une série d’infiltrations épidurales.

Ce n’est que si les plaintes sont suffisamment invalidantes malgré le traitement conservateur suivi pendant une période pouvant aller de 2 à 6 mois, ou alors qu’elles sont associées à des troubles de la sensibilité ou des faiblesses musculaires dans les jambes (déficit neurologique), que l’on décidera d’effectuer un traitement chirurgical.

Selon les plaintes du patient, le traitement chirurgical pourra porter sur une décompression des structures nerveuses (excision des tissus qui diminuent le calibre du canal rachidien et qui compriment les nerfs), associée ou non à une fusion des segments vertébraux intéressés par la pathologie.

Nos méthodes préférées

Traitement conservateur
Comme mentionné plus haut, en absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire) on commencera toujours par une prise en charge non chirurgicale optimale (repos, médicaments, physiothérapie spécialisée).

Infiltrations péridurales ou épidurales
Afin d’augmenter l’effet anti-inflammatoire au niveau des structures nerveuses irritées ou comprimées, on peut envisager une infiltration épidurale. Cette intervention est pratiquée en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduit une aiguille jusqu’au contact des nerfs (dans l’espace péridural) au niveau de leur sortie du canal rachidien lombaire où l’on dépose de faibles quantités de cortisone qui auront alors un effet anti-inflammatoire maximalisé.

En cas d’amélioration des plaintes, l’infiltration pourra être répétée à un intervalle que le médecin devra définir (3 à 6 semaines).

Infiltrations facettaires
Dans de rares cas où l’irritation de la structure nerveuse est occasionnée par une arthrose lombaire avancée avec formation de kystes articulaires on pourra proposer une telle infiltration au patient. Cette intervention est elle aussi pratiquée en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduira alors l’aiguille jusqu’à l’intérieur de la facette articulaire lombaire en cause où l’on déposera quelques gouttes de cortisone.

Traitement chirurgical
Décompression des structures nerveuses
Si la cause de la sciatique est identifiée comme une lésion discale voire une hernie discale, on procédera alors à une microdiscectomie (voir hernie discale). Lorsque la pathologie en cause est dégénérative sur une arthrose lombaire grave avec rétrécissement du canal rachidien ou de la fenêtre de sortie de la racine, voire la formation d’un kyste articulaire on proposera une décompression des structures nerveuses (voir aussi « sténose spinale »).

Cette intervention chirurgicale est effectuée en anesthésie générale à travers une incision cutanée de quelques centimètres dans le bas de votre dos. L’emplacement de l’incision est déterminé radiologiquement avant de commencer l’intervention. Les muscles qui recouvrent la colonne vertébrale sont ensuite écartés afin de permettre l’accès à la face postérieure de la colonne vertébrale. Sous contrôle d’un microscope opératoire, le chirurgien va ainsi pouvoir ouvrir le canal rachidien livrant passage aux nerfs. Les tissus rétrécissant le tunnel rachidien pourront ainsi être progressivement enlevés à l’aide d’instruments de microchirurgie. La perméabilité du tunnel offrant le passage aux nerfs pourra être évalué à l’aide d’instruments de calibrage. L’étendue de cette intervention de décompression dépendra bien entendu des examens radiologiques effectués avant la chirurgie qui auront permis de la planifier de manière exacte.

Fixation intervertébrale souple
Dans certains cas, après avoir terminé la décompression des éléments nerveux, le chirurgien sera amené à mettre en place des dispositifs permettant d’écarter légèrement les 2 vertèbres et d’empêcher ainsi que l’étranglement des nerfs puissent rapidement se reproduire. Ces éléments d’écartement sont généralement fabriqués avec des composants synthétiques très rigides et non métalliques, permettant d’effectuer sans problème des radiographies et des IRM postopératoires. Ces dispositifs sont placés entre les processus épineux de chaque vertèbre et tenus en place par des lacets d’ancrage. L’écartement entre les vertèbres est très discret de l’ordre de 2 mm, la fonction de l’implant étant surtout celle d’empêcher le rapprochement des 2 vertèbres.

Fusion vertébrale
Dans de rares cas où une instabilité du segment vertébral a été mise en évidence lors des examens radiologiques préopératoires, il faudra ajouter à la décompression des nerfs le blocage des 2 vertèbres intéressées (fusion vertébrale ou spondylodèse).
Lors de ces interventions, les 2 vertèbres sont armées de vis qui seront mises en place à l’aide d’un appareil de navigation assisté par ordinateur, ordinateur nous permettant de positionner ces implants le plus précisément possible. Ces vis seront ensuite connectées à 2 tiges afin de créer une parfaite stabilité entre les 2 vertèbres et de permettre à la greffe osseuse que l’on dispose à côté des tiges de bien consolider (fusion vertébrale).
Ces implants sont en titane, métal qui permet si nécessaire d’effectuer des examens IRM dans le futur. Un petit drain aspiratif sera placé sur le site opératoire avant la fermeture de la plaie.

Après l’opération
En sortant de salle d’opération (vous êtes réveillé), vous allez passer quelques heures en salle de réveil. Vous êtes sous la responsabilité de votre anesthésiste qui veillera au traitement anti-douleurs. Tout sera entrepris pour que vous soyez le plus confortable possible et garder vos douleurs sous contrôle. Vous serez allongé sur le dos avec la possibilité selon votre désir que le personnel soignant vous tourne sur le côté.Dès que vous serez suffisamment bien réveillé, le médecin anesthésiste va autoriser votre transfert de la salle de réveil à votre chambre. (voir récupération)

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Sténose spinale lombaire - Préparation chirurgie
Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous.Une fois que l’indication opératoire a été posée et agendée, vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf contenant des informations concernant:

Consultation de pré-hospitalisation
Avant votre séjour hospitalier, vous serez vu en consultation par un de nos médecins anesthésistes afin d’évaluer votre état de santé, effectuer les examens nécessaires (bilan sanguin, radiographie des poumons, électrocardiogramme) et discuter du déroulement de l’anesthésie qui sera une narcose générale. Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf (ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention).

Séjour hospitalier

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

A votre arrivée en clinique, après vous être acquitté des tâches administratives, vous serez pris en charge par les hôtesses pour vous accompagner dans votre chambre. Le personnel soignant prendra soin de vous afin de bien vous installer. Certains examens peuvent encore être nécessaires car demandés par vos médecins. Des soins de peau (désinfection) vont être pratiqués au niveau de la future plaie opératoire.

Vous recevrez la visite de votre chirurgien et de l’anesthésiste (visites pré-opératoires). Une physiothérapeute passera pour vous instruire quant aux exercices respiratoires et à la façon de vous bouger dans le lit et de vous lever après l’intervention.En principe, l’intervention chirurgicale sera effectuée à l’heure qui vous aura été communiquée auparavant par votre chirurgien.

Comme jadis l’opération se déroule en anesthésie générale.Votre médecin anesthésiste va prévoir une prémédication une heure avant l’opération et si nécessaire le soir d’avant afin de vous détendre et diminuer ainsi le stress lié à l’intervention.Des visites sont en principe autorisées en salle de réveil (une heure environ après votre sortie de salle d’opération, une seule personne) et de façon libre dans votre chambre d’hôpital.

Récupération

Que l’on ait effectué une intervention uniquement de décompression des nerfs ou que l’on y ait associé une fixation ou une spondylodèse vertébrale, le patient sera levé et mobilisé à partir du jour suivant l’opération, sous la surveillance de son physiothérapeute et du personnel soignant.Lors de décompression nerveuse seule, la sonde urinaire et le drain opératoire seront retirés le jour suivant l’opération. Une douche est en principe autorisée au 2ème jour postopératoire.

Dans les cas de fixation vertébrale, on laissera la sonde urinaire, le drain chirurgical et une voie veineuse généralement pendant 48 heures afin de mieux contrôler les douleurs postopératoires et de donner le temps nécessaire au patient de se lever tout seul et de se rendre aux toilettes. Une douche est prévue au 3ème ou 4ème jour post-opératoire.

Pendant l’hospitalisation, les physiothérapeutes apprendront au patient des exercices de réhabilitation et comment exécuter correctement les tâches de la vie courante. Le port d’un corset lombaire élastique est recommandé pendant 3 semaines (décompression seule) et 6 à 8 semaines pour les cas de stabilisation vertébrale. L’hospitalisation est habituellement de 4 à 5 jours pour le premier groupe et de 10 à 14 jours pour le deuxième, le tout étant en fonction des progrès du patient et de sa situation à domicile.

Les douleurs opératoires sont soulagées pendant les premiers jours par une voie veineuse reliée à une pompe à antalgie que le patient pourra régler lui-même. La suite sera assurée par des comprimés d’anti-douleurs afin de garantir un soulagement adéquat de celles-ci en fonction de l’activité physique. Les fils de suture ou les agrafes de la plaie opératoire sont retirés après 10-12 jours suivant l’intervention chirurgicale. Dès votre retour à domicile, il faudra mener une vie tranquille (vous êtes en convalescence). Il faudra prêter attention à la plaie opératoire (selon les instructions reçues pendant votre hospitalisation).

Pendant les 3 à 6 premières semaines selon l’intervention subie, il faudra éviter les positions assises trop basses (sofa, fauteuil), il faut éviter les efforts physiques (tâches ménagères) et de soulever / porter des objets lourds.

Des contrôles cliniques et radiologiques sont agendés environ 6 semaines après l’intervention afin de prévoir les suites (médicaments, physiothérapie, reprise de l’activité, arrêt de travail, etc…).Un programme de réhabilitation en physiothérapie va être généralement entrepris après le premier contrôle clinique (plus ou moins 6 semaines après l’intervention chirurgicale, un peu avant lors de décompression des nerfs seule). La physiothérapie est axée sur une récupération de la fonction musculaire et le renforcement de la ceinture abdominale, des exercices de souplesse (élongation neuroméningée). Ce programme peut se dérouler à sec, parfois avec l’auxiliaire de la piscine.

Le taux de guérison dépend de chaque patient et nécessite habituellement d’un arrêt de travail de 4 à 8 semaines pour les décompressions seules et de 3 à 4 mois pour les interventions combinées avec une fixation vertébrale.

La conduite d’une voiture pourra se faire dès que vous pourrez vous asseoir confortablement et sans douleur, généralement 3 semaines après l’opération pour les décompressions et 6 semaines après pour les stabilisations vertébrales.

Environ 90% des patients obtiennent une amélioration de leurs symptômes, voire un bon soulagement de leurs douleurs et une amélioration de leur périmètre de marche.

Risques possibles

Anesthésie
L’opération étant menée en anesthésie générale, le patient peut présenter tous les risques associés à cette technique, spécialement si son état général n’est pas optimal (allergie aux médicaments, problèmes cardio-pulmonaires, rénaux, métaboliques, etc..). Le taux de ces complications est bas et sera discuté avec l’anesthésiste lors de la visite précédant l’hospitalisation.

Infection
Lors de toute opération, le risque de développer une infection existe, complication heureusement rare ( à 1%).

Lésions nerveuses
Etant donné que le chirurgien entre en contact avec les structures nerveuses passant dans le canal rachidien, une lésion des nerfs peut toujours être possible, même avec l’utilisation d’un microscope opératoire. D’après la littérature médicale spécialisée, ce risque est d’environ 1%. Le risque de formation d’un hématome post-opératoire comprimant les structures nerveuses est réduit par la mise en place d’un drain chirurgical laissé en place 24 à 48 heures (moins de 1%).

Fixation vertébrale
Dans les cas nécessitant une fixation spinale, il existe des risques que ce matériel entre en contact avec les structures nerveuses, créant ainsi des irritations des racines nerveuses et par conséquent des douleurs post-opératoires (1 à 2 %). Ce risque est diminué par un système de navigation assisté par ordinateur que l’on utilise en salle d’opération lors de la mise en place des implants.

Non consolidation de la greffe osseuse
Dans les cas nécessitant une instrumentation vertébrale avec greffe osseuse (spondylodèse), il existe un risque de résorption de la greffe et par conséquent une non-union (1 à 5 % d’après la littérature spécialisée, chiffres qui dépendent des moyens de fixation utilisés et du nombre de segments vertébraux opérés).

Prothèse discale
La mise en place d’un disque artificiel est effectué par une approche antérieure. Une lésion des organes abdominaux ou des gros vaisseaux (aorte, veine cave) peut intervenir lors de la préparation du versant antérieur de la colonne lombaire.

Questions fréquentes

Combien de temps dure l’opération?
Environ 2 heures pour la décompression des structures nerveuses à laquelle on ajoutera 45 minutes environ pour une fixation souple et 2 heures pour une fixation rigide avec greffe osseuse. Ces temps sont indicatifs pour une intervention sur un étage vertébral. Ils seront augmentés d’environ 50 % du temps pour chaque étage supplémentaire.

Où est la cicatrice?
Derrière, sur la ligne médiane, en regard de la localisation de la sténose spinale.

Quelle est la longueur de l’incision?
5 cm environ pour une décompression seule à un étage, 10-12 cm dans les cas nécessitant une instrumentation vertébrale. L’incision sera prolongée en fonction du nombre d’étages à opérer.

L’opération est-elle possible en n’endormant que les jambes (anesthésie péridurale)?
Non, l’opération se fait en anesthésie générale.

En sortant de salle d’opération, je vais être couché sur le ventre?
Non, vous allez être couché sur le dos. Le personnel soignant pourra vous tourner sur le côté si vous le souhaitez.

Combien de jours vais-je rester en Clinique?
3 à 5 jours pour une décompression seule.7 à 12 jours pour une fixation vertébrale associée.

Est-ce que je vais avoir très mal après l’opération?
Tout va être mis en œuvre pour diminuer la douleur opératoire et faire que le patient soit le plus confortable possible pendant tout son séjour (voie veineuse avec pompe antalgique pendant les premiers 2 à 3 jours, médicaments antalgiques appropriés par la suite).

Quand puis-je recommencer à conduire ma voiture?
Environ 3 à 4 semaines après l’opération en cas de décompression seule.Environ 6 à 8 semaines après l’opération en cas de fixation vertébrale associée.

Quelle mobilité aura mon dos après une fixation vertébrale ?
En cas de fixation courte (1 à 2 étages vertébraux) il faudra s’attendre à peu ou aucune modification de la mobilité par rapport aux conditions préopératoires.

Quand puis-je reprendre mon travail?
En cas de décompression seule, 4 à 6 semaines pour un travail sédentaire, 8 à 10 semaines pour un travail lourd.En cas de fixation vertébrale associée, 2 à 3 mois après l’opération pour un travail sédentaire et 3 à 6 mois pour un travail lourd.

Après une infiltration péridurale, quand peut-on reprendre son activité physique?
Après une infiltration, le patient sera gardé en observation à la clinique pendant une période de 30 à 60 minutes après laquelle il pourra regagner son domicile et reprendre une activité normale.

Faut-il craindre l’utilisation de cortisone lors de l’infiltration péridurale?
L’avantage de ces infiltrations est de pourvoir déposer de faibles quantités de médicament, de cortisone, dans un point bien précis et avoir ainsi une haute concentration du médicament là où il est nécessaire. Il y aura par contre une infime diffusion de cortisone dans l’organisme ce qui évite tous les effets secondaires rattachés à ce produit. Seul les patients diabétiques devront alerter leur médecin ; le diabète pouvant être légèrement déstabilisé pendant quelques jours.

Est-ce que toutes mes douleurs vont disparaître après l’opération?
Les fortes douleurs présentes dans la jambe sont généralement bien diminuées voire éliminées après l’intervention chirurgicale sans pour autant que l’on puisse formuler une garantie absolue. Si le patient présente par contre des douleurs dans le membre inférieur associées à des douleurs de dos, ces dernières peuvent ne pas être influencées par l’opération.

Si je continue à avoir mal après l’opération, est-ce qu’il y a encore quelque chose que l’on puisse faire?
Dans la vaste majorité des patients, la douleur dans le membre inférieur (sciatique) diminue fortement d’intensité après l’opération. Il se peut que des douleurs de dos puissent par contre persister voire s’aggraver après l’opération. Dans ces cas, si la douleur est particulièrement pénible, des opérations plus radicales avec la résection complète du disque douloureux peuvent être envisagées (voir chapitre lombalgie).