Sciatique

Signes & symptômes

La sciatique est une douleur dans la jambe, se situant typiquement sur un trajet postérieur atteignant le mollet, voire la cheville ou le pied.

Le plus souvent elle prend son origine dans le bas du dos ou dans la fesse. Elle peut être accompagnée par des troubles de la sensibilité, généralement une diminution de celle-ci, voire une sensation de fourmillement.

Dans les formes graves, on pourra aussi constater une faiblesse musculaire dans le même membre inférieur (déficit neurologique).

La douleur est habituellement plus importante en position assise ou debout, parfois aggravée par les changements de position, par contre diminuée en position couchée, les jambes légèrement pliées (position de repos).

Qu'est-ce que c'est?

La sciatique est généralement occasionnée par une irritation du nerf à sa sortie de la colonne vertébrale lombaire (racines nerveuses).

L’irritation est causée par une compression de la structure nerveuse sur un fragment du disque (hernie discale), une étroitesse du canal fournissant le passage à la racine nerveuse (sténose spinale), des troubles dégénératifs avec hypertrophie des articulations lombaires voire la formation d’un kyste ou encore par une mobilité exagérée pathologique au niveau des vertèbres lombaires (spondylolisthésis acquis ou dégénératif).

Facteurs de risques

Soulever de gros poids sans positionner correctement le dos et la colonne lombaire.

Certains mouvements violents de rotation, de flexion-extension du dos. Certaines activités sportives excessives exercées sans la préparation adéquate peuvent mettre en danger la structure discale et occasionner une lésion du disque voire une hernie discale ou encore aggraver ou décompenser une arthrose lombaire déjà présente.

Depistage & Diagnostic

L’examen médical portera sur l’historique (discussion quant au caractère de la douleur, son début, sa localisation, ce qui l’améliore, ce qui l’empire) ainsi que sur un examen du patient portant surtout sur son dos et sur ses deux jambes. L’examen du fonctionnement des nerfs (examen neurologique) est essentiel lorsqu’un patient se plaint de sciatique.

L’évaluation du patient pourra nécessiter des examens radiologiques comme des radiographies standard, un CT-scan ou un examen IRM (de nos jours, le meilleur des examens pour bien identifier les structures nerveuses lombaires et une possible cause entraînant l’irritation de la structure nerveuse).

Traitements

Auto traitement

En l’absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire, incontinence urinaire), le malade peut entreprendre son traitement:

• Diminution de l’activité physique, repos
• Position couchée, un coussin sous les genoux
• Médicaments anti-douleurs et anti-inflammatoires en vente libre

Traitements médicaux

Dans la majorité des cas (90%), la sciatique diminuera d’intensité, voire disparaîtra spontanément dans les 6 à 12 semaines et le traitement initial sera dirigé vers la réduction des plaintes afin de maintenir ou récupérer l’activité du patient. Seul 10 à 20 % des patients présentant une sciatique (hernie discale importante, sténose spinale grave, arthrose lombaire avancée, instabilité vertébrale ou spondylolisthésis) nécessiteront d’un traitement chirurgical.

1. Traitement conservateur
   (modification de l’activité physique, traitement médicamenteux, anti-douleurs et anti-inflammatoires, physiothérapies)? Dans la vaste majorité des cas présentant une sciatique (non accompagnés par des déficits neurologiques comme une perte de sensibilité ou une faiblesse musculaire), on commencera habituellement par un traitement non chirurgical. L’activité physique du patient devra être modifiée en rapport avec ses plaintes, la douleur devra être apaisée par du repos et des médicaments anti-douleurs, des anti-inflammatoires, éventuellement de faibles doses de cortisone. Un traitement de physiothérapie devra aussi être entrepris dans la plupart des cas.
2. Infiltrations épidurales ou facettaires?
   Une série d’infiltrations épidurales ou facettaires (selon le diagnostic) pourra être indiquée afin de maximaliser le traitement. Dans la plupart des cas, ce traitement aboutira à une diminution progressive, voire une disparition des plaintes dans les semaines suivantes.
3. Decompression chirurgical des structures nerveuses
   Lors de sciatique importante sur compression des structures nerveuses, résistante au traitement non chirurgical, la décompression des structures nerveuses a démontré une efficacité certaine, mais sans pour autant garantir la disparition complète de la symptomatologie. Le traitement chirurgical est décrit comme plus efficace dans le traitement de la sciatique lorsque celle-ci est isolée par rapport au cas où la sciatique est associée à des douleurs de dos.

Nos méthodes préférées

Traitement conservateur non chirurgical
Comme mentionné plus haut, en absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire) on commencera toujours par une prise en charge non chirurgicale optimale (repos, médicaments, physiothérapie spécialisée).

Infiltrations péridurales ou épidurales
Afin d’augmenter l’effet anti-inflammatoire au niveau des structures nerveuses irritées ou comprimées, on peut envisager une infiltration épidurale. Cette intervention est pratiquée en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduit une aiguille jusqu’au contact des nerfs (dans l’espace péridural) au niveau de leur sortie du canal rachidien lombaire où l’on dépose de faibles quantités de cortisone qui auront alors un effet anti-inflammatoire maximalisé. En cas d’amélioration des plaintes, l’infiltration pourra être répétée à un intervalle que le médecin devra définir (3 à 6 semaines)

Infiltrations facettaires
Dans de rares cas où l’irritation de la structure nerveuse est occasionnée par une arthrose lombaire avancée avec formation de kystes articulaires on pourra proposer une telle infiltration au patient. Cette intervention est elle aussi pratiquée en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduira alors l’aiguille jusqu’à l’intérieur de la facette articulaire lombaire en cause où l’on déposera quelques gouttes de cortisone.

Traitement chirurgical
Décompression des structures nerveuses
Si la cause de la sciatique est identifiée comme une lésion discale voire une hernie discale, on procédera alors à une microdiscectomie (voir hernie discale). Lorsque la pathologie en cause est dégénérative sur une arthrose lombaire grave avec rétrécissement du canal rachidien ou de la fenêtre de sortie de la racine, voire la formation d’un kyste articulaire on proposera une décompression des structures nerveuses (voir aussi « sténose spinale »).
Cette intervention chirurgicale est effectuée en anesthésie générale à travers une incision cutanée de quelques centimètres dans le bas de votre dos. L’emplacement de l’incision est déterminé radiologiquement avant de commencer l’intervention. Les muscles qui recouvrent la colonne vertébrale sont ensuite écartés afin de permettre l’accès à la face postérieure de la colonne vertébrale. Sous contrôle d’un microscope opératoire, le chirurgien va ainsi pouvoir ouvrir le canal rachidien livrant passage aux nerfs.

Les tissus rétrécissant le tunnel rachidien pourront ainsi être progressivement enlevés à l’aide d’instruments de microchirurgie. La perméabilité du tunnel offrant le passage aux nerfs pourra être évalué à l’aide d’instruments de calibrage. L’étendue de cette intervention de décompression dépendra bien entendu des examens radiologiques effectués avant la chirurgie qui auront permis de la planifier de manière exacte

Fixation intervertébrale souple
Dans certains cas, après avoir terminé la décompression des éléments nerveux, le chirurgien sera amené à mettre en place des dispositifs permettant d’écarter légèrement les 2 vertèbres et d’empêcher ainsi que l’étranglement des nerfs puissent rapidement se reproduire. Ces éléments d’écartement sont généralement fabriqués avec des composants synthétiques très rigides et non métalliques, permettant d’effectuer sans problème des radiographies et des IRM postopératoires. Ces dispositifs sont placés entre les processus épineux de chaque vertèbre et tenus en place par des lacets d’ancrage. L’écartement entre les vertèbres est très discret de l’ordre de 2 mm, la fonction de l’implant étant surtout celle d’empêcher le rapprochement des 2 vertèbres.

Fusion vertébrale
Dans de rares cas où une instabilité du segment vertébral a été mise en évidence lors des examens radiologiques préopératoires, il faudra ajouter à la décompression des nerfs le blocage des 2 vertèbres intéressées (fusion vertébrale ou spondylodèse). Lors de ces interventions, les 2 vertèbres sont armées de vis qui seront mises en place à l’aide d’un appareil de navigation assisté par ordinateur, ordinateur nous permettant de positionner ces implants le plus précisément possible.

Ces vis seront ensuite connectées à 2 tiges afin de créer une parfaite stabilité entre les 2 vertèbres et de permettre à la greffe osseuse que l’on dispose à côté des tiges de bien consolider (fusion vertébrale). Ces implants sont en titane, métal qui permet si nécessaire d’effectuer des examens IRM dans le futur. Un petit drain aspiratif sera placé sur le site opératoire avant la fermeture de la plaie.

Après l’opération
En sortant de salle d’opération (vous êtes réveillé), vous allez passer quelques heures en salle de réveil. Vous êtes sous la responsabilité de votre anesthésiste qui veillera au traitement anti-douleurs. Tout sera entrepris pour que vous soyez le plus confortable possible et garder vos douleurs sous contrôle. Vous serez allongé sur le dos avec la possibilité selon votre désir que le personnel soignant vous tourne sur le côté. Dès que vous serez suffisamment bien réveillé, le médecin anesthésiste va autoriser votre transfert de la salle de réveil à votre chambre. (voir récupération)

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous. Une fois que l’indication opératoire a été posée et agendée, vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf contenant des informations concernant :

Consultation de pré-hospitalisation
Avant votre séjour hospitalier, vous serez vu en consultation par un de nos médecins anesthésistes afin d’évaluer votre état de santé, effectuer les examens nécessaires (bilan sanguin, radiographie des poumons, électrocardiogramme) et discuter du déroulement de l’anesthésie qui sera une narcose générale. Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf (ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention).

Séjour hospitalier

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

A votre arrivée en clinique, après vous être acquitté des tâches administratives, vous serez pris en charge par les hôtesses pour vous accompagner dans votre chambre. Le personnel soignant prendra soin de vous afin de bien vous installer. Certains examens peuvent encore être nécessaires car demandés par vos médecins. Des soins de peau (désinfection) vont être pratiqués au niveau de la future plaie opératoire.

Vous recevrez la visite de votre chirurgien et de l’anesthésiste (visites pré-opératoires). Une physiothérapeute passera pour vous instruire quant aux exercices respiratoires et à la façon de vous bouger dans le lit et de vous lever après l’intervention.En principe, l’intervention chirurgicale sera effectuée à l’heure qui vous aura été communiquée auparavant par votre chirurgien.

Comme jadis l’opération se déroule en anesthésie générale.Votre médecin anesthésiste va prévoir une prémédication une heure avant l’opération et si nécessaire le soir d’avant afin de vous détendre et diminuer ainsi le stress lié à l’intervention.Des visites sont en principe autorisées en salle de réveil (une heure environ après votre sortie de salle d’opération, une seule personne) et de façon libre dans votre chambre d’hôpital.

Récupération

Le patient sera levé et mobilisé à partir du jour même de l’opération ou le jour suivant, sous la surveillance de son physiothérapeute ou du personnel soignant. Une douche est autorisée au 2ème jour postopératoire, dès que le patient est sans drain et sans perfusion. Le drain aspiratif est retiré après 24-48 h après l’opération. Pendant l’hospitalisation, les physiothérapeutes apprendront au patient des exercices de réhabilitation et comment exécuter correctement les tâches de la vie courante. Le port d’un corset lombaire élastique est recommandé pendant 3 à 6 semaines selon l’intervention subie.

L’hospitalisation est habituellement de 2 à 5 jours et dépend des progrès du patient et de sa situation à domicile. De 6 à 7 jours pour les patients nécessitant une fixation vertébrale. Les douleurs à la fesse et à la jambe (sciatique) sont habituellement bien soulagées après l’opération. Une certaine gêne, douleur de dos est toujours présente après l’opération et diminuera progressivement avec la guérison de la musculature. Un contrôle de la plaie opératoire peut être nécessaire 10 jours environ après l’opération. (éventuellement ablation des fils) Dès votre retour à domicile, il faudra mener une vie tranquille (vous êtes en convalescence). Il faudra prêter attention à la plaie opératoire (selon les instructions reçues pendant votre hospitalisation).

Pendant les 2 à 3 premières semaines, il faudra éviter les positions assises trop basses (sofa, fauteuil), éviter les efforts physiques (tâches ménagères) et de soulever / porter des objets lourds. Un contrôle clinique est prévu environ 3 semaines après l’intervention afin de prévoir les suites (médicaments, physiothérapie, reprise de l’activité, arrêt de travail, etc.). Un programme de réhabilitation en physiothérapie va être entrepris 2 à 3 semaines après l’opération, généralement après la première visite médicale.

La physiothérapie est axée sur une récupération de la fonction musculaire et le renforcement de la ceinture abdominale, des exercices de souplesse (élongation neuroméningée) et la mobilisation progressive de la charnière lombo-pelvienne. Ce programme peut se dérouler à sec, parfois avec l’auxiliaire de la piscine. Le taux de guérison dépend de chaque patient, et habituellement vous nécessiterez d’un arrêt de travail de 2 à 6 semaines. La conduite d’une voiture pourra se faire dès que vous pourrez vous asseoir confortablement et sans douleur, généralement 2 à 3 semaines après l’intervention.

90% des patients obtiennent un bon soulagement de leurs douleurs de sciatique avec ce genre d’opération. Il y a par contre environ 5% de cas qui présentera une récidive de hernie discale au même endroit ainsi qu’environ 5% de patients qui développera des douleurs de dos chroniques, sur une dégénérescence progressive du disque (voir lombalgie).

Risques possibles

Anesthésie
L’opération étant menée en anesthésie générale, le patient peut présenter tous les risques associés à cette technique, spécialement si son état général n’est pas optimal (allergie aux médicaments, problèmes cardio-pulmonaires, rénaux, métaboliques, etc..). Le taux de ces complications est bas et sera discuté avec l’anesthésiste.

Infection
Lors de toute opération, le risque de développer une infection existe, complication heureusement rare (Lésions nerveuses). Etant donné que le chirurgien entre en contact avec les structures nerveuses passant dans le canal rachidien, une lésion des nerfs peut toujours être possible, même avec l’utilisation d’un microscope opératoire. D’après la littérature médicale spécialisée, ce risque est d’environ 1%.

Fixation vertébrale
Dans les cas nécessitant une fixation spinale, il existe des risques que ce matériel entre en contact avec les structures nerveuses, créant ainsi des irritations des racines nerveuses et par conséquent des douleurs post-opératoires (1 à 2 %). Ce risque est diminué par un système de navigation assisté par ordinateur que l’on utilise en salle d’opération lors de la mise en place des implants.

Non consolidation de la greffe osseuse
Dans les cas nécessitant une instrumentation vertébrale avec greffe osseuse (spondylodèse), il existe un risque de résorption de la greffe et par conséquent une non-union (1 à 5 % d’après la littérature spécialisée, chiffres qui dépendent des moyens de fixation utilisés et du nombre de segments vertébraux opérés).

Plaie duremérienne / fistule
A l’intérieur du canal rachidien les nerfs sont entourés par une membrane (dure mère). Une petite brèche de cette enveloppe peut intervenir lors de l’intervention et la manipulation des nerfs que le chirurgien doit faire (1-2%). La brèche sera réparée pendant l’opération. Dans de très rares cas, la brèche pourra récidiver et s’accompagner par une fuite de liquide rachidien (fistule) pouvant nécessiter une réopération.

Questions fréquentes

Combien de temps dure l’opération?
Environ 1 h 30 pour les décompressions nerveuses seules, 2h30 – 3h si l’on doit y combiner une fixation vertébrale

Où est la cicatrice?
Derrière, sur la ligne médiane, en regard de la localisation de la hernie.

Quelle est la longueur de l’incision?
3-4 cm (un peu plus pour les patients obèses ou si l’on doit effectuer une stabilisation vertébrale)

L’opération est-elle possible en endormant que les jambes (anesthésie péridurale)?
Non, l’opération se fait en anesthésie générale.

En sortant de salle d’opération, je vais être couché sur le ventre?
Non, vous allez être couché sur le dos.

Combien de jours vais-je rester en Clinique?
2 à 5 jours pour les décompressions nerveuses seules, 5-7 jours en cas de fixation vertébrale combinée

Est-ce que je vais avoir très mal après l’opération?
Tout va être mis en œuvre pour diminuer la douleur et faire que le patient soit le plus confortable possible

Quand puis-je recommencer à conduire ma voiture?
2 à 3 semaines après une opération de décompression, 4-6 semaines en cas de fixation vertébrale combinée

Après une infiltration péridurale, quand peut-on reprendre son activité physique?
Après une infiltration, le patient sera gardé en observation à la clinique pendant une période de 30 à 60 minutes après laquelle il pourra regagner son domicile et reprendre une activité normale.

Faut-il craindre l’utilisation de cortisone lors de l’infiltration péridurale?
L’avantage de ces infiltrations est de pourvoir déposer de faibles quantités de médicament, de cortisone, dans un point bien précis et avoir ainsi une haute concentration du médicament là où il est nécessaire. Il y aura par contre une infime diffusion de cortisone dans l’organisme ce qui évite tous les effets secondaires rattachés à ce produit. Seul les patients diabétiques devront alerter leur médecin ; le diabète pouvant être légèrement déstabilisé pendant quelques jours.

Est-ce qu’il existe des risques de récidive (refaire une sciatique)?
Pour tous les traitements utilisés, il existe toujours le risque d’avoir une récidive de sciatique. Même après un traitement chirurgical avec microdiscectomie, la récidive existe et elle est chiffrée dans la littérature spécialisée à environ 5 %.

Est-ce que toutes mes douleurs vont disparaître après l’opération?
Les fortes douleurs présentes dans la jambe sont généralement bien diminuées voire éliminées après l’intervention chirurgicale sans pour autant que l’on puisse formuler une garantie absolue. Si le patient présente par contre des douleurs dans le membre inférieur associées à des douleurs de dos, ces dernières peuvent ne pas être influencées par l’opération.

Si je continue à avoir mal après l’opération, est-ce qu’il y a encore quelque chose que l’on puisse faire?
Dans la vaste majorité des patients, la douleur dans le membre inférieur (sciatique) diminue fortement d’intensité après l’opération. Il se peut que des douleurs de dos puissent par contre persister voire s’aggraver après l’opération. Dans ces cas, si la douleur est particulièrement pénible, des opérations plus radicales avec la résection complète du disque douloureux peuvent être envisagées (voir Lombalgie).

En cas de récidive de sciatique, est-ce qu’il y a encore quelque chose que l’on puisse faire?
Lors d’une récidive de hernie discale, on passera de nouveau par le même schéma thérapeutique, soit traitement conservateur, infiltrations, éventuellement une opération. En cas d’intervention chirurgicale, le chirurgien devra opter entre refaire une microdiscectomie, parfois l’associer avec la mise en place d’un espaceur interépineux ou passer à des interventions plus radicales avec la résection du disque trop malade en l’associant à une spondylodèse (voirt sciatique)