Arthrose de la hanche

Anatomie

(1) Os Iliaque (2) Acetabulum (3) Tête femoral (4) Femur

La hanche est une articulation glénoïdienne, appelée en anglais «ball in the socket joint»: la tête ronde du fémur pivote dans une cavité hémisphérique appelée «acetabulum». Cette configuration articulaire donne à la hanche beaucoup d’amplitude de mouvement dans toutes les directions.

A l’intérieur de l’articulation, l’os est recouvert de cartilage. Ce tissu confère par sa texture un amortissement des impacts et facilite le glissement des surfaces articulaires l’une sur l’autre. Plusieurs petits muscles satellites de l’articulation contribuent également à cet effet d’amortissement tout en stabilisant l’articulation.

L’articulation de la hanche peut être considérée comme le mouvement du fémur en dessous du bassin mais peut également être vue comme un mouvement d’oscillation du bassin au-dessus de la tête du fémur. Ce plan de référence permet de mieux imaginer la fonctionnalité de la hanche durant la marche et la course et permet aussi de mieux visualiser les bras de levier musculaires qui agissent sur l’articulation et le mouvement de la hanche.

Signes & symptômes

La douleur de hanche liée à l’arthrose est généralement localisée dans le pli de l’aine et irradie sur la face antérieure de la cuisse ou sur la face externe de la hanche. Initialement, elle est présente principalement lors d’activités tels que la course, la marche, le saut ou la montée et descente des escaliers. Progressivement la douleur limite le périmètre de marche. Au fur et à mesure que les lésions cartilagineuses s’aggravent, une boiterie apparaît.

L’examen clinique révèle généralement une limitation de la mobilité de la hanche et des douleurs en fin d’amplitude liées à la présence de becs osseux. Des radiographies de la hanche démontrent un pincement articulaire et la présence de becs osseux arthrosiques.

Diagnostic différentiel: en cas de douleurs inguinales ou dans la fesse, il faut évoquer la présence d’un problème de dos en particulier à la charnière lombo-pelvienne. Le bilan clinique et radiologique permettra alors de déterminer s’il s’agit de douleurs référées ou au contraire des douleurs provenant de la hanche elle-même.

Attitude: même si une médication anti-inflammatoire soulage les douleurs, il convient de préciser le diagnostic et de consulter. Le bilan des lésions et le pronostic pourront alors être établis et discutés.

Qu'est-ce que c'est?

L’arthrose est synonyme d’une disparition progressive du cartilage qui aboutit au frottement de l’os sur l’os et à ce qu’on appelle une incongruence articulaire, source de douleurs. Graduellement s’installe une limitation fonctionnelle de l’articulation ainsi que des difficultés à la marche avec limitation du périmètre de marche, boiterie et obligation d’utiliser un moyen auxiliaire comme des cannes anglaises. L’usure peut être globale ou intéresser seulement la surface portante de l’articulation. Le pronostic est lié avant tout à l’étendue des lésions et à leur localisation.

Facteurs de risques

La cause primaire de l’arthrose est difficile à établir sauf en cas de séquelles de fracture intra-articulaire ou après certaines affections orthopédiques survenant en phase de croissance. Certaines maladies prédisposent aux lésions d’usure et à la dégénérescence du tissu cartilagineux ou osseux tels que:

La polyarthrite rhumatoïde
Il s’agit d’une maladie auto-immune qui crée une inflammation de la synoviale (tissu qui recouvre l’intérieur des articulations) et cause une destruction du cartilage. Cette maladie touche plusieurs articulations lors d’une même poussée inflammatoire.

La nécrose osseuse
La tête du fémur est vascularisée par des artères dites terminales. Si pour une raison ou une autre une artère se bouche, l’os irrigué par celle-ci meurt. Il en résulte graduellement un affaissement de la surface articulaire qui prédispose aux douleurs et évoluent secondairement vers l’arthrose.

La dysplasie de hanche
Le couvercle osseux qui recouvre la tête fémorale peut être parfois peu développé et insuffisant. Cela conduit à des phénomènes douloureux et parfois à une usure précoce de l’articulation.

Les conflits articulaires
En plus de certains accidents ou séquelles de fractures, il existe des conflits articulaires osseux et cartilagineux qui prédisposent à l’arthrose. Certaines pratiques sportives telles que le football ou le taï-kuendo par exemple favorisent l’apparition de tels conflits. Les signes cliniques consistent en des douleurs situées généralement dans le pli de l’aine qui s’expriment en faisant du sport dans les mouvements extrêmes.

Un bilan d’investigation complet sur le plan radiologique met en évidence des excroissances osseuses à l’origine de ce conflit et également les lésions associées présentes généralement au niveau du bourrelet glénoïdien et du cartilage articulaire.

D’autres causes plus rares à l’arthrose de la hanche sont liées à l’usage de certains médicaments tels que la cortisone, l’abus chronique d’alcool et plus rarement à des barotraumatismes (accidents de plongée) avec embolies gazeuses.

Depistage & Diagnostic

La présence de douleurs typiques, une boiterie ou une limitation du mouvement de la hanche conduisent à pratiquer un bilan radiologique qui permet de poser le diagnostic. Les radiographies montrent généralement un pincement de l’articulation synonyme d’un amincissement ou de la disparition du cartilage.

Dans certains cas, il peut être utile de recourir à des examens spéciaux tels que ponction articulaire ou résonance magnétique.

Traitements

Auto traitement

L’utilisation d’anti-inflammatoires et une physiothérapie de rééquilibrage lombo-pelvien associées à une saine hygiène de vie permettent habituellement d’améliorer la fonctionnalité de la hanche et de diminuer les douleurs. En cas d’aggravation des douleurs ou de boiterie sévère, on aura recours à une solution chirurgicale le plus souvent sous la forme d’une prothèse de la hanche, intervention qui donne de bons résultats et ce de manière reproductible. On compte actuellement plus de 1000’000 d'interventions de ce type dans le monde chaque année.

Pour les modalités de cette intervention et le choix des implants, veuillez vous référer au chapitre suivant.

Traitements médicaux

La prothèse totale de la hanche est une intervention chirurgicale qui restaure une fonctionnalité articulaire à la hanche par la mise en place d’une nouvelle articulation. Celle-ci consiste comme la hanche native en une sphère articulée dans un hémisphère. Cette néo-articulation implique la mise en place d’un implant dans le bassin et d’un autre dans le fémur, les deux s’articulant ensuite l’un avec l’autre. Différents modèles existent cimentés ou non dans l’os.

Le couple de friction peut être composé d’une sphère en métal s’articulant avec une pièce en polyéthylène hémisphérique placée dans une cupule métallique fixée dans l’os au bassin. D’autres couples de friction existent tels que métal sur métal ou céramique sur céramique avec des tailles de tête qui varient en diamètre. Les implants actuellement utilisés ne s’usent que très peu au fil du temps et ne génèrent habituellement que très peu de particules (débris).

L’intervention permet généralement au patient de retrouver une hanche librement mobile et sans douleur, de récupérer ses capacités de marche et une qualité de vie aussi proche que possible de la normale.

Actuellement il existe suffisamment d’études sur ce type d’intervention pour pouvoir affirmer qu’elle donne des résultats reproductibles, durables et que toute complication est faible (cf. chapitre prévention des risques).

Nos méthodes préférées

Notre objectif consiste à offrir la meilleure récupération fonctionnelle possible, un résultat durable et à minimiser le risque de complications.

Dans ce but nous utilisons une voie d’abord aussi petite que possible en prenant soin d’éviter toute lésion musculaire au pourtour de l’articulation. Le champ opératoire doit être néanmoins suffisant pour permettre au chirurgien de placer les implants en position idéale afin de limiter le risque de complications mécaniques et d’offrir un maximum de mobilité possible. Les résections osseuses sont limitées au strict minimum dans le but de respecter l’anatomie native de la hanche et de permettre le cas échéant une reprise chirurgicale dans les meilleures conditions possibles.

Le couple de friction est choisi dans le but de minimiser les phénomènes d’usure: couples céramique-céramique, céramique-polyéthylène de nouvelle génération ou encore métal sur métal (chrome cobalt molybdène).

La réhabilitation est facilitée par la mise en charge rapide de l’articulation et la possibilité de marcher en appui complet d’emblée. Un programme de réhabilitation est disponible sur DVD où sont présentés des exercices de musculation, d’étirements, la physiothérapie en piscine et les méthodes de réhabilitation en salle de musculation ainsi que la manière d’optimiser les performance à la marche.

Dès que la date de l’intervention est agendée, votre médecin traitant est informé sur le type d’intervention qui sera pratiqué et la date opératoire. Cette démarche vise à vous assurer confort et sécurité en s’entourant des précautions nécessaires avant votre intervention.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Participation de votre médecin de famille
Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous. Une fois que l"indication a une chirurgie a été posée, votre médecin organisera les examens nécessaires pour completer l"évaluation préopératoire de l'anesthésiste.

Vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois Cerf avec des informations concernant:

Consultation de pré anesthésie
Avant la chirurgie, vous serez vu par un de nos médecins anesthésistes qui vous questionnera au sujet de vos antécédents médicaux, avant de procéder a un examen clinique. Vous pourrez alors discuter des différentes méthodes disponibles et choisir la plus adaptée pour votre cas spécifique (anesthésie générale, anesthésie péridurale, rachianesthésie, anesthésie veineuse régionale, blocs tronculaires, anesthésie combinée)

- Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois Cerf, ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention.

Chirurgie

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

Contrôle de la douleur après l’opération
LA DOULEUR APRES L'OPERATION N'EST PAS ADMISSIBLE POUR NOUS.
La nuit précédant votre chirurgie ainsi que dans l'heure avant votre anesthésie, vous recevrez une prémédication (Vous recevrez un comprimé qui vous aidera à vous détendre). La stratégie anesthésique sera spécifiquement conçue en fonction de votre état de santé, de vos souhaits et du type d'intervention chirurgicale, dans le but de vous garantir l'absence de douleur au réveil et pendant la rééducation.

Repos au lit et de la glace seront de bons alliés pendant les premiers jours. Notre équipe évaluera soigneusement la présence et l'intensité de la douleur avec vous 24Hrs/24hrs et adaptera le traitement en conséquence.

Récupération

Réhabilitation objectifs:

Salle de réveil

• Assurer le confort en évitant les douleurs.
• Récupérer le sang des drains et vous le retransfuser.
• Commencer à bouger la hanche et le genou.
• Utiliser les chaussons qui se gonflent alternativement sous chaque plante de pieds et qui facilitent le retour veineux (prévention de la thrombose)
• Contrôler l’état local.

D’emblée certains exercices peuvent être pratiqués, tels que la mobilisation active de la cheville pour favoriser le retour veineux, bouger les épaules, les coudes etc...

Le premier jour post-opératoire

• Traitement antalgique adéquat pour éviter les douleurs
• Récupération graduelle de la mobilité articulaire aussi bien de la hanche que des autres articulations.
• Premier lever avec ou sans marche.
• Application locale de glace à visée antalgique et anti-inflammatoire.
• Port des chaussons gonflables par intermittence (Traitement préventif anti-thrombose).

Deuxième jour post-opératoire

• Poursuite de la récupération fonctionnelle par des exercices de mobilisation de la hanche et du genou.
• Entraînement des transferts avec lever et marche autour du lit.
• Changement du pansement avec ablation des drains et mise en place d’un pansement imperméable.
• Poursuite d’applications locales de glace 6 fois par jour pendant 15 minutes.

Troisième jour post-opératoire

• Marche dans le corridor.
• Première douche.
• Poursuite des activités de physiothérapie, de mobilisation et de renforcement musculaire.
• Début des exercices d’étirements en extension avec exercices à la barre et position à plat dans le lit durant 1 heure deux fois par jour.
• Visite de l’ergothérapeute pour des conseils en matière de gestuelle et d’habillement et prévention du risque d’instabilité par les exercices de protection articulaire.

Quatrième jour post-opératoire

• Entraînement des transferts de la position assise à la position debout en évitant de mettre toute la charge sur le membre opéré.
• Rééducation à la marche en mettant de plus en plus de poids sur le membre inférieur opéré.
• Les exercices de marche sont entraînés dans le corridor.
• Position assise autorisée sur les toilettes.
• Premier repas au fauteuil.
• En fonction des progrès, début de la réhabilitation à la montée et à la descente des escaliers.

Cinquième jour post-opératoire

• Exercices de renforcement musculaire en position debout sur un pied.
• Marche dans les escaliers.
• Première séance de rééducation en piscine.
• Exercices de protection articulaire et familiarisation des outils mis à disposition par l’ergothérapeute. Préparation des conditions du retour à domicile en adaptant la hauteur du lit, la hauteur des toilettes (surélévateur si nécessaire).

Un retour à la maison est possible directement si l’autonomie à la marche est suffisante, si le programme de réhabilitation et les exercices à faire à la maison ont bien été compris et entraînés.

En quittant la clinique, vous devez être à même de poursuivre la prévention thrombo-embolique par injections sous-cutanées, avoir les rendez-vous pour vos séances de physiothérapie, posséder les instruments fournis par l’ergothérapeute, être informé sur la médication à suivre (anti-douleurs), avoir l’ordonnance pour aller chercher vos médicaments en pharmacie et avoir votre rendez-vous pour l’ablation des agrafes chez votre chirurgien.

Réhabilitation après votre séjour en clinique
Il est essentiel de récupérer une démarche aisée sans boiterie et pour cela il faut s’encourager à marcher en extérieur. Dans les premiers jours à domicile il convient de ne pas garder la station assise trop longtemps et de s’organiser pour faire chaque jour une séance d’exercices le matin et une séance l’après-midi. Les exercices sont planifiés au préalable avec votre physiothérapeute durant votre séjour en clinique.

Graduellement, vous pourrez marcher en alternance avec les cannes soit respectivement en avançant le pied gauche et la canne de droite et le pied droit et la canne du côté gauche. Il convient de ne pas lâcher les cannes trop vite et de s’assurer que le pas est bien symétrique et que la marche s’effectue sans boiterie avant de marcher sans support (cannes ou bâtons). Dans la plupart des cas, ce moment survient entre 4 et 7 semaines. Les exercices de maintien visant à contrôler la position du bassin en station debout sont très importants. Lors du passage de la station assise à la station debout, il convient durant le premier mois d’appuyer préférentiellement sur le membre inférieur sain pour diminuer les contraintes à la jonction prothèse-os.

Un rendez-vous est fixé habituellement à la consultation du chirurgien un mois après votre opération, date à laquelle il pourra juger de vos progrès, vous donner des conseils utiles et contrôler radiologiquement et cliniquement la hanche opérée.

Risques possibles

L’infection
L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%) dans la prothétique de hanche. Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont : l’antibiothérapie systématique préopératoire et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé. Certaines infections ont été décrites des mois ou des années après l’intervention en raison de dissémination par le sang de bactéries provenant de foyers infectieux à distance de type dentaire ou urinaire. Une prophylaxie est parfois nécessaire lors de certains traitements en particulier dentaires pour minimiser ce type de complications.

En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au cours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Thrombose veineuse et embolie pulmonaire
l s’agit d’une complication connue dans le cadre de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou. Le traitement préventif de ces complications consiste à recevoir une prophylaxie par anti-coagulants (héparine à bas poids moléculaire en injection sous-cutanée durant la période pré- et post-opératoire (environ 3 semaines). Des chaussons gonflables sont utilisés en phase postopératoire pour augmenter activement le retour veineux lorsque vous êtes alités. Ces chaussons se gonflent alternativement sous la plante de chaque pied et sont utilisés durant les 48 premières heures après l’intervention.

Vous êtes également encouragé durant votre séjour et cela dès le premier jour post-opératoire à faire certains exercices visant à stimuler le retour veineux en particulier par des mouvements de la cheville et du pied dans le but de mettre en tension les muscles du mollet. L’état de vos veines sera évalué avant votre départ de la clinique par un examen dupplex par ultrasons. Cet examen nous renseigne sur la perméabilité de vos veines et la présence ou non d’un éventuel caillot (thrombose). La prophylaxie anti-thrombotique est adaptée en fonction du résultat de cet examen et également en fonction des risques de chacun (hérédité, obésité, antécédents de thrombose).

Si vous présentez des douleurs au mollet ou un aspect tendu de celui-ci à domicile durant la phase post-opératoire, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

L’embolie pulmonaire
C’est une complication qui découle de la migration d’un caillot d’une veine périphérique aux poumons. Il s’agit d’une complication rare mais en présence de difficultés respiratoires, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Saignements
Durant votre opération et le moment passé en salle de réveil, le sang que vous avez perdu est récolté puis vous est retransfusé. Cette méthode permet le plus souvent de ne pas avoir recours aux transfusions sanguines après l’intervention.

Dans certains cas, on peut avoir recours à l’autotransfusion (prélèvement sanguin 4 semaines avant l’intervention) ou à l’érythropoïétine. Les indications sont toutefois rarissimes (maladies du sang, croyance religieuse, etc).

Instabilité
La hanche est une articulation congruente. La mise en place d’une prothèse comporte un risque de subluxation ou de dislocation de l’articulation. Si l’on se réfère aux travaux publiés dans la littérature médicale orthopédique, le risque est compris entre 2 et 10%. Le risque est aggravé en cas de reprise chirurgicale, atrophie musculaire, paralysie ou autres affections neurologiques et non respect des principes de protection articulaire. La prévention passe par la mise en place des implants en position optimale et l’utilisation de têtes de diamètre suffisant. Dans certains cas si le risque d’instabilité est important, les implants à double mobilité sont préférés aux implants classiques.

D’autres complications moins fréquentes sont possibles comme des lésions nerveuses par étirement du nerf sciatique, migration ou descellement des implants, inégalité de longueur, etc.

Mieux vaut prévenir que guérir : une bonne préparation de votre part et un chirurgien attentif constituent les meilleurs atouts pour le succès de votre opération sans complication.

Questions fréquentes

Combien de temps dure l’opération?
Environ 1h30 à 2h00

Quelle est la durée de vie des prothèses?
Actuellement on peut parler d’un taux de survie d’implants supérieur à 90% après 20 ans.

En quoi la prothèse est faite?
Généralement les implants non cimentés sont constitués de titane à la jonction prothèse/os et le titane est traité de manière à pouvoir favoriser la repousse osseuse qui assure la fixation définitive de l’implant. Les implants cimentés sont en chrome cobalt.

Les inserts placés dans les cupules en titane sont en polyéthylène hautement réticulé ou porteurs d’une interface métallique dans les prothèses métal-métal ou encore en céramique. Le couple de friction est en chrome/cobalt-polyéthylène, chrome/cobalt-chrome/cobalt, céramique-polyéthylène ou céramique-céramique.

Quelle est la longueur de l’incision nécessaire à l’implantation d’une prothèse de hanche?
La longueur dépend généralement de la voie d’abord utilisée, elle mesure de 8 à 14 cm. La hanche peut être abordée par voie antérieure ou postérieure, antéro-latérale ou postéro-latérale. Le choix de la voie d’abord dépend avant tout de la morphologie osseuse de la hanche et des habitudes du chirurgien.

Quand puis-je commencer à conduire?
La conduite est autorisée pour une voiture automatique dès le 10ème jour post-opératoire si c’est la hanche gauche qui a été opérée. Pour une voiture normale, un délai de 3 semaines est nécessaire pour la hanche gauche. Pour la hanche droite, à la fin de la 4ème semaine. La conduite n’est toutefois autorisée que lorsqu’il existe un excellent contrôle du membre inférieur permettant de «planter» sur les freins si nécessaire sans se poser de questions.

Combien de temps dois-je garder les cannes?
Il est important de récupérer une démarche harmonieuse sans boiterie avec un pas symétrique et un bon maintien de la charnière lombo-pelvienne. A cet effet il convient de garder les cannes jusqu’à ce qu’il vous soit possible de marcher normalement c"est-à-dire 4 à 7 semaines en moyenne.

Est-ce que je vais « sonner » en passant dans les aéroports?
Oui généralement s’agissant d’un implant métallique assez massif il est détectable au portillon de l’aéroport et nous vous remettrons à cet effet une carte de porteur d’implant.

Dois-je prendre des antibiotiques quand je vais chez le dentiste?
Une prévention antibiotique peut parfois être recommandée lors de nettoyage dentaire extensif ou en cas d’abcès dentaire. Pour les autres traitements, il convient de juger de cas en cas l’indication à la prophylaxie antibiotique.

Quand pourrai-je recommencer à faire du sport?
La reprise d’une activité sportive doit s’effectuer de manière progressive. La reprise d’une activité telle que le nordic walking, le ski de fond ou la marche rapide est possible dès la 6ème semaine ; la reprise du ski, du tennis ou du golf après trois mois. Une activité comme la course à pied n’est pas recommandée.

Combien de temps dure une prothèse?
Actuellement, si l’on se réfère à la littérature médicale orthopédique la durée des implants dépasse largement 20 voire 30 ans (taux de survie d’implant de plus de 95% à 15 ans).

Quels sont les mouvements qui sont interdits?
En fonction de la voie d’abord, il convient d’éviter certaines attitudes qui peuvent prédisposer à des phénomènes d’instabilité. En cas d’abord postérieur, il convient de conserver toujours une distance entre les deux genoux en particulier en se relevant d’un siège bas. Si en position assise on doit ramasser quelque chose parterre il convient de le faire en passant les bras entre les jambes et non de côté. Enfin il n’est pas recommandé de croiser les jambes.

Est- ce que je peux avoir une vie sexuelle normale?
L’implantation de la prothèse totale a montré qu’elle apporte une amélioration de la qualité de vie y compris sexuellement. Il convient simplement d’éviter les positions d’extrême flexion et de garder toujours une distance entre les deux genoux.